Vous soumettez une réclamation? Voici comment nous vous protégeons contre la fraude
Partie 2 de notre série sur la fraude : Trois spécialistes de Wawanesa Assurance parlent du processus de réclamation et de la façon dont ils aident les membres.
Vous avez raté la partie 1? Apprenez comment repérer une fraude automobile.
Notre priorité absolue est de maintenir des tarifs abordables pour tous nos membres et de veiller à ce qu’ils bénéficient de la couverture et du service dont ils ont besoin.
En tant que société d’assurance mutuelle entièrement détenue par ses membres, Wawanesa considère toutes les nouvelles réclamations présentées comme étant honnêtes. Par ailleurs, nous devons mettre en place des mesures pour vérifier que tous les renseignements fournis lors d’une réclamation sont factuels et exacts.
Voici comment nous soutenons nos membres au moment d’une réclamation, et comment nos équipes des réclamations vous aident chaque jour – parfois d’une manière que vous ne soupçonnez même pas!
Les relations humaines avant tout
Les experts en sinistre de Wawanesa communiquent personnellement avec nos membres par téléphone – en commençant par la présomption que les détails des réclamations sont véridiques.
« Nous sommes convaincus que la plupart des gens présentent des réclamations exactes pour la perte de leur voiture ou de leurs biens ou pour les dommages causés à ces derniers », déclare Elle Leyland, directrice du service de l’Indemnisation régional – Exploitation de Wawanesa. « Nous n’ouvrirons une enquête que si les indicateurs ne collent pas, s’il y a un manque de documentation ou si certains renseignements n’ont pas de sens d’après les milliers de réclamations que nous traitons chaque mois. »
Si quelque chose est signalé comme suspect (par notre technologie, un courtier ou un expert en sinistre), nous réagissons immédiatement. C’est alors que notre Unité des enquêtes spéciales (UES) intervient.
Que recherche l’équipe des Enquêtes spéciales?
L’équipe aide à déterminer si les dommages réclamés ne sont pas véridiques. Lorsque nous sommes confrontés à une réclamation malhonnête, nos titulaires de police s’attendent – à juste titre – à ce que nous ne payions pas.
Les collisions de véhicules mises en scène sont le pire exemple de ce comportement et elles font augmenter le coût des primes. En fait, le Bureau d’assurance du Canada rapporte que la fraude à l’assurance coûte aux Canadiens plus d’un milliard de dollars par an en primes d’assurance supplémentaires.
Les répercussions négatives peuvent également s’étendre bien au-delà de l’assurance. La fraude impose un fardeau inutile à la société, notamment aux forces de l’ordre, aux services juridiques et aux services de soins de santé.
« Notre plus grande préoccupation est les réclamations frauduleuses qui font augmenter les taux d’assurance pour tous les membres de Wawanesa », déclare Jim Pletsas, directeur de l’UES de Wawanesa. Ce n’est pas seulement lié à des réclamations fausses ou exagérées.. Les membres peuvent également être victimes, à leur insu, de fraudes commises par d’autres parties.
« Nous rencontrons des fraudes contre des titulaire de police impliqués dans des collisions automobiles », déclare M. Pletsas. « À l’occasion, nous constatons des comportements malhonnêtes de la part de certaines entreprises de remorquage et de carrosserie automobile. En effet, il nous est arrivé d’avoir payé des milliers de dollars pour faire réparer un véhicule, pour ensuite apprendre que ces entreprises ne l’avaient pas réparé correctement, ou qu’elles avaient causé des retards inutiles qui faisaient augmenter le coût de la voiture de location. Une fois de plus, ce sont les membres qui paient pour cela avec des primes plus élevées. Nous essayons donc de repérer ce type de comportement avant de payer les réclamations. »
Comment vous protéger?
Il est essentiel d’être conscient des risques potentiels et de toujours se fier à son instinct lorsque l’on est confronté à un comportement inhabituel, car il peut s’agir d’un signe avant-coureur de tentative de fraude.
« Malheureusement, il y a des cas où une personne sans scrupules peut vous faire signe à une intersection puis rentrer délibérément dans votre véhicule », explique M. Pletsas. « Par la suite, cette personne pourrait prétendre qu’elle ne vous a pas donné le feu vert, puis dire qu’elle est blessée et que vous êtes fautif. »
Il existe des mesures proactives que les titulaires de police peuvent prendre pour se protéger.
- Si vous avez un accident et que les circonstances semblent étranges ou que l’autre conducteur prétend être blessé, appelez votre assureur pour obtenir des conseils – même depuis le lieu de l’accident si cela ne présente aucun danger.
- Au début d’une réclamation, parlez-en par téléphone avec votre expert en sinistre ou votre courtier d’assurance. En tant qu’expert qui défend vos intérêts, il peut vous guider dans le processus.
- Ne vous sentez pas obligé de signer des formulaires pour obtenir des services tant que vous n’avez pas parlé à votre assureur.
- Ne signez jamais de formulaires vierges.
Détection des activités frauduleuses
À Wawanesa, nous investissons dans la fraude au nom de nos membres en combinant l’expérience humaine à une technologie de pointe pour détecter des tendances, des anomalies et des aberrations.
« Notre expérience est profonde, et nous sommes fortement impliqués dans le travail de l’industrie pour lutter contre la fraude », déclare Rohith Mascarenhas, directeur de l’Unité des victimes, des affaires juridiques et des enquêtes spéciales de Wawanesa. « Nous ne nous fions pas seulement à l’analyse; nous misons aussi sur la détection manuelle de la fraude. »
M. Mascarenhas explique en outre l’importance de la collaboration entre les titulaires de police et les courtiers, au sein des équipes internes de Wawanesa et dans l’ensemble du secteur. « La fraude étant une réalité à laquelle sont confrontés tous les assureurs et les assurés, il est nécessaire d’aborder la prévention de la fraude ensemble, en tant que secteur et en tant que société. »
Cela signifie qu’il faut éduquer le personnel sur les nouvelles tendances et les nouveaux indicateurs en matière de fraude. « Combinez cela avec l’analyse et cela crée un environnement où nous pouvons être proactifs plutôt que réactifs », a ajouté M. Pletsas.
Garder une longueur d’avance grâce aux technologies de pointe
Dans le cadre de ces efforts pour rester à la pointe du progrès, Wawanesa est membre de l’organisme Canadian National Insurance Crime Services (CANATICS), un consortium du secteur qui utilise la technologie pour soutenir la lutte contre la fraude à l’assurance automobile au Canada. L’organisme décrit sa mission qui consiste à utiliser des outils analytiques de pointe pour identifier les réclamations potentiellement suspectes dans les données mises en commun par le secteur de l’assurance. Cette détection de la fraude profite aux Canadiens et peut, en retour, améliorer la sécurité routière.
L’analyse et l’intelligence artificielle peuvent aider à repérer des activités inhabituelles, mais il est tout aussi important de disposer d’une équipe expérimentée. « La tentation est grande de tout automatiser et de laisser faire l’intelligence artificielle », selon Mme Leyland.
Mais la dimension humaine est essentielle. Lorsqu’un membre soumet une réclamation, « il s’agit d’un événement soudain, et c’est souvent un événement bouleversant », dit-elle.
La majorité des réclamations ne sont pas frauduleuses
Si un expert en sinistre ou nos systèmes attirent l’attention sur une réclamation qui nécessite un examen supplémentaire, l’équipe de l’UES examinera s’il est nécessaire de poursuivre l’enquête.
« Les réclamations sur lesquelles nous enquêtons sont, pour des raisons très convaincantes, basées sur nos années d’expérience dans le paiement de réclamations valables. L’UES permet à notre société d’examiner la réclamation sous différents angles », explique M. Pletsas.
Grâce à des années d’expérience et à l’aide d’outils technologiques, les dossiers sont évalués afin de trouver les rares cas qui justifient une enquête.
« Nous n’enquêtons pas à l’égard de réclamations qui, après notre évaluation, semblent crédibles », poursuit M. Pletsas. « Nous pouvons ouvrir un dossier, mais la plupart de nos enquêtes sont préventives et ne débouchent pas sur une détermination de fraude ou n’exigent pas de refus de paiement. »
Accent mis sur la protection du membre
Alors que toutes les compagnies d’assurance sont confrontées aux mêmes défis en matière de fraude, le modèle de Wawanesa est légèrement différent des autres. « Nous sommes une société d’assurance mutuelle, et notre objectif est de protéger nos membres, à la fois contre la fraude et contre l’augmentation des primes », explique Mme Leyland. « Il y a une différence subtile dans notre approche. »
Une société d’assurance par actions, par exemple, est détenue par les actionnaires, et les bénéfices éventuels leur sont versés.
« Nous n’avons pas d’actionnaire et nous n’avons pas à leur verser de bénéfices. En fin de compte, nos objectifs sont donc différents de ceux de beaucoup d’autres compagnies d’assurance », explique Mme Leyland. « Nous travaillons pour nos membres. Nous voulons nous assurer que nous payons des réclamations honnêtes et correctes, ce qui profite à tous les membres. »
Rendre votre expérience de réclamation plus positive
Wawanesa vend et distribue ses produits d’assurance par l’intermédiaire d’un réseau d’environ 1 000 courtiers à travers le Canada. Ces professionnels expérimentés vivent au sein de leur collectivité aux côtés des membres – et ce sont eux qui peuvent aider un client à choisir le produit d’assurance le mieux adapté à ses besoins.
La relation du courtier avec Wawanesa peut aider le membre en cas de fraude, puisque le courtier a accès à l’équipe, à l’expérience et aux processus de Wawanesa.
« Tout ce que nous faisons est au profit de nos memres et pour améliorer le processus pour eux », déclare Mme Leyland. « La fraude n’est pas un crime sans victime. Wawanesa a pour mandat d’aider les gens. »
Lisez la partie 1 : Apprenez comment repérer une fraude automobile.