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Créer un dossier de réclamation - Auto

Pour présenter une réclamation en ligne, vous devez être en possession du numéro de police de notre assuré(e).
Si vous ne l'avez pas ou en cas d'urgence, veuillez appeler votre bureau de service
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    Compagnie
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    Numéro de votre police d'assurance

    Renseignement sur le sinistre

    Notre numéro de police* ANC
    Date du sinistre* (mm/jj/aaaa)
    Heure du sinistre* :
    Rue/Route où s'est produit l'accident*
    Ville*
    Pays
    État*
    Province*
    Décrivez l'accident ou l'incident*
    (Limite de 25 lignes)

    Renseignements sur le tiers

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    Ville
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    État
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    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (bureau) poste
    Numéro de téléphone cellulaire
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire
    Blessures

    Renseignements sur le véhicule du tiers

    Année du véhicule
    Marque du véhicule
    Modèle du véhicule
    Couleur du véhicule
    Numéro d'immatriculation
    NIV
    Dommages subis par le véhicule

    Renseignements sur notre assuré(e)

    Même que ci-dessus
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    État
    Code ZIP
    Veuillez inscrire ci-dessous au moins un numéro de téléphone *
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (bureau) poste
    Numéro de téléphone cellulaire
    Le conducteur du véhicule assuré est-il la personne susmentionnée?
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire
    Blessures

    Le conducteur du véhicule assuré

    Prénom*
    Nom de famille*
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code ZIP
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (bureau) poste
    Numéro de téléphone cellulaire
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire
    Blessures

    Renseignements sur le véhicule assuré chez Wawanesa

    Année du véhicule
    Marque du véhicule
    Modèle du véhicule
    Couleur du véhicule
    Numéro d'immatriculation
    NIV
    Dommages subis par le véhicule

    Rapport de police

    Avez-vous fait un rapport de police ou un constat amiable?


    Autres tiers

    Y a-t-il encore d'autres tiers non signalés ci-dessus?*


    Combien?
    Véhicule en solo - Aucune autre partie en cause

    Autre tiers 1

    Véhicule assuré chez Wawanesa heurté par un tiers inconnu
    Prénom*
    Nom de famille*
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code ZIP
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (bureau) poste
    Numéro de téléphone cellulaire
    Compagnie d'assurance
    Numéro de police d'assurance
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire
    Blessures

    Renseignements sur le véhicule du tiers

    Année du véhicule
    Marque du véhicule
    Modèle du véhicule
    Couleur du véhicule
    Numéro d'immatriculation
    NIV
    Dommages subis par le véhicule

    Autre tiers 2

    Véhicule assuré chez Wawanesa heurté par un tiers inconnu
    Prénom*
    Nom de famille*
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code ZIP
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (bureau) poste
    Numéro de téléphone cellulaire
    Compagnie d'assurance
    Numéro de police d'assurance
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire
    Blessures

    Renseignements sur le véhicule du tiers

    Année du véhicule
    Marque du véhicule
    Modèle du véhicule
    Couleur du véhicule
    Numéro d'immatriculation
    NIV
    Dommages subis par le véhicule

    Autre tiers 3

    Véhicule assuré chez Wawanesa heurté par un tiers inconnu
    Prénom*
    Nom de famille*
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code ZIP
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (bureau) poste
    Numéro de téléphone cellulaire
    Compagnie d'assurance
    Numéro de police d'assurance
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire
    Blessures

    Renseignements sur le véhicule du tiers

    Année du véhicule
    Marque du véhicule
    Modèle du véhicule
    Couleur du véhicule
    Numéro d'immatriculation
    NIV
    Dommages subis par le véhicule

    Autre tiers 4

    Véhicule assuré chez Wawanesa heurté par un tiers inconnu
    Prénom*
    Nom de famille*
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code ZIP
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (bureau) poste
    Numéro de téléphone cellulaire
    Compagnie d'assurance
    Numéro de police d'assurance
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire
    Blessures

    Renseignements sur le véhicule du tiers

    Année du véhicule
    Marque du véhicule
    Modèle du véhicule
    Couleur du véhicule
    Numéro d'immatriculation
    NIV
    Dommages subis par le véhicule

    Autre tiers 5

    Véhicule assuré chez Wawanesa heurté par un tiers inconnu
    Prénom*
    Nom de famille*
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code ZIP
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (bureau) poste
    Numéro de téléphone cellulaire
    Compagnie d'assurance
    Numéro de police d'assurance
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire
    Blessures

    Renseignements sur le véhicule du tiers

    Année du véhicule
    Marque du véhicule
    Modèle du véhicule
    Couleur du véhicule
    Numéro d'immatriculation
    NIV
    Dommages subis par le véhicule

    Passagers/Témoins

    Y avait-il des passagers dans l'un ou l'autre des véhicules en cause?*


    Combien?  
    Aucun passager dans aucun des véhicules en cause

    Passager 1

    Place du passager
    Prénom
    Nom de famille
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code ZIP
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (bureau) poste
    Numéro de téléphone cellulaire
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire
    Blessures

    Passager 2

    Place du passager
    Prénom
    Nom de famille
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code ZIP
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (bureau) poste
    Numéro de téléphone cellulaire
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire
    Blessures

    Passager 3

    Place du passager
    Prénom
    Nom de famille
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code ZIP
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (bureau) poste
    Numéro de téléphone cellulaire
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire
    Blessures

    Passager 4

    Place du passager
    Prénom
    Nom de famille
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code ZIP
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (bureau) poste
    Numéro de téléphone cellulaire
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire
    Blessures

    Passager 5

    Place du passager
    Prénom
    Nom de famille
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code ZIP
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (bureau) poste
    Numéro de téléphone cellulaire
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire
    Blessures

    Y avait-il des témoins?*


    Combien?  
    Aucun témoin

    Témoin 1

    Prénom
    Nom de famille
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code ZIP
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (bureau) poste
    Numéro de téléphone cellulaire
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire
    Blessures

    Témoin 2

    Prénom
    Nom de famille
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code ZIP
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (bureau) poste
    Numéro de téléphone cellulaire
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire
    Blessures

    Témoin 3

    Prénom
    Nom de famille
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code ZIP
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (bureau) poste
    Numéro de téléphone cellulaire
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire
    Blessures

    Témoin 4

    Prénom
    Nom de famille
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code ZIP
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (bureau) poste
    Numéro de téléphone cellulaire
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire
    Blessures

    Témoin 5

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    Pays
    État
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    Province
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    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (bureau) poste
    Numéro de téléphone cellulaire
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
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