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Créer un rapport de sinistre - assurance automobile

Vous aurez besoin du numéro de votre police d'assurance Wawanesa pour remplir ce formulaire de réclamation. Vous le trouverez sur :

  • la page Conditions particulières de votre police d'assurance (coin supérieur droit)
  • votre facture (coin supérieur droit)
  • votre preuve d'assurance (feuillet rose), dans le coin inférieur gauche.

S'il s'agit d'une urgence suite à un sinistre, veuillez appeler au 1-844-WAWANESA (929-2637). Nous sommes disponibles en tout temps.

* signale un champ obligatoire


    Vos coordonnées

    Prénom*
    Nom*
    Veuillez inscrire au moins un numéro de téléphone ci-dessous *
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (travail) poste
    Numéro de téléphone (cellulaire)
    Courriel
    Nom de la compagnie d'assurance
    Numéro de police d'assurance

    Renseignements sur le sinistre

    Numéro de votre police* ANC
    Date du sinistre*
    (mm/dd/yyyy)
    Heure du sinistre* :
    Adresse civique ou borne kilométrique de l'autoroute*
    Ville*
    Pays
    État*
    Province*

    Décrivez l'accident ou l'incident*


    Renseignements sur le tiers

    Prénom
    Nom
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code postal
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (travail) poste
    Numéro de téléphone (cellulaire)
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire

    Blessures

    Renseignements sur le véhicule du tiers

    Année
    Fabricant
    Modèle
    Couleur
    Numéro d'immatriculation
    NIV

    Dommages au véhicule

    Coordonnées de l'assuré

    Identique à vos coordonnées
    Prénom*
    Nom*
    Adresse
    Ville
    Pays
    Province
    Code postal
    État
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (travail) poste
    Numéro de téléphone (cellulaire)
    Le conducteur du véhicule assuré correspond-il à la personne indiquée ci-dessus?

    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire

    Blessures

    Conducteur du véhicule assuré

    Prénom*
    Nom*
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code postal
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (travail) poste
    Numéro de téléphone (cellulaire)
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire

    Blessures

    Renseignements sur le véhicule que nous assurons

    Année
    Fabricant
    Modèle
    Couleur
    Numéro d'immatriculation
    NIV

    Dommages au véhicule

    Rapport de police

    Un rapport de police ou un constat amiable a-t-il été obtenu?


    Tierces parties

    Y a-t-il d'autres tiers qui ne sont pas indiqués ci-dessus?*


    Si oui, combien?

    Sinistre n'impliquant qu'un seul véhicule - aucun tiers


    Tierce partie 1 Information

    Véhicule que nous assurons frappé par un tiers inconnu
    Prénom*
    Nom*
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code postal
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (travail) poste
    Numéro de téléphone (cellulaire)
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire

    Blessures

    Tiers 1 Renseignements sur le véhicule

    Année
    Fabricant
    Modèle
    Couleur
    Numéro d'immatriculation
    NIV

    Dommages au véhicule


    Tierce partie 2 Information

    Véhicule que nous assurons frappé par un tiers inconnu
    Prénom*
    Nom*
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code postal
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (travail) poste
    Numéro de téléphone (cellulaire)
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire

    Blessures

    Tiers 2 Renseignements sur le véhicule

    Année
    Fabricant
    Modèle
    Couleur
    Numéro d'immatriculation
    NIV

    Dommages au véhicule


    Tierce partie 3 Information

    Véhicule que nous assurons frappé par un tiers inconnu
    Prénom*
    Nom*
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code postal
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (travail) poste
    Numéro de téléphone (cellulaire)
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire

    Blessures

    Tiers 3 Renseignements sur le véhicule

    Année
    Fabricant
    Modèle
    Couleur
    Numéro d'immatriculation
    NIV

    Dommages au véhicule


    Tierce partie 4 Information

    Véhicule que nous assurons frappé par un tiers inconnu
    Prénom*
    Nom*
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code postal
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (travail) poste
    Numéro de téléphone (cellulaire)
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire

    Blessures

    Tiers 4 Renseignements sur le véhicule

    Année
    Fabricant
    Modèle
    Couleur
    Numéro d'immatriculation
    NIV

    Dommages au véhicule


    Tierce partie 5 Information

    Véhicule que nous assurons frappé par un tiers inconnu
    Prénom*
    Nom*
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code postal
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (travail) poste
    Numéro de téléphone (cellulaire)
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire

    Blessures

    Tiers 5 Renseignements sur le véhicule

    Année
    Fabricant
    Modèle
    Couleur
    Numéro d'immatriculation
    NIV

    Dommages au véhicule

    Passagers/témoins

    Y avait-il des passagers dans les véhicules impliqués?*


    Si oui, combien?  
    Aucun passager dans les véhicules impliqués


    Passager 1 Information

    Localisation du passager dans le véhicule
    Prénom
    Nom
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code postal
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (travail) poste<
    Numéro de téléphone (cellulaire)r
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire

    Blessures


    Passager 2 Information

    Localisation du passager dans le véhicule
    Prénom
    Nom
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code postal
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (travail) poste<
    Numéro de téléphone (cellulaire)r
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire

    Blessures


    Passager 3 Information

    Localisation du passager dans le véhicule
    Prénom
    Nom
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code postal
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (travail) poste<
    Numéro de téléphone (cellulaire)r
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire

    Blessures


    Passager 4 Information

    Localisation du passager dans le véhicule
    Prénom
    Nom
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code postal
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (travail) poste<
    Numéro de téléphone (cellulaire)r
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire

    Blessures


    Passager 5 Information

    Localisation du passager dans le véhicule
    Prénom
    Nom
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code postal
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (travail) poste<
    Numéro de téléphone (cellulaire)r
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire

    Blessures


    Y avait-il des témoins?*


    Si oui, combien?  
    Aucun témoin


    Témoin 1 Information

    Prénom
    Nom
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code postal
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (travail) poste<
    Numéro de téléphone (cellulaire)
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire

    Blessures


    Témoin 2 Information

    Prénom
    Nom
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code postal
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (travail) poste<
    Numéro de téléphone (cellulaire)
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire

    Blessures


    Témoin 3 Information

    Prénom
    Nom
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code postal
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (travail) poste<
    Numéro de téléphone (cellulaire)
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire

    Blessures


    Témoin 4 Information

    Prénom
    Nom
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code postal
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (travail) poste<
    Numéro de téléphone (cellulaire)
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire

    Blessures


    Témoin 5 Information

    Prénom
    Nom
    Adresse
    Ville
    Pays
    État
    Code postal
    Province
    Code postal
    Numéro de téléphone (domicile)
    Numéro de téléphone (travail) poste<
    Numéro de téléphone (cellulaire)
    Date de naissance (mm/jj/aaaa)
    Numéro de permis de conduire

    Blessures



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